Legionelóza v Německu: Chceme se poučit?

bezpečnost a zdraví

Mrtví a kolem šedesáti nemocných v Ulmu

Pět mrtvých a šedesát nemocných je předběžná bilance epidemie legionelózy v městech Ulm a Neu-Ulm, která skoro vyvolala panickou reakci. K redakční uzávěrce německého originálu článku předpokládaly úřady jako původce infekce mrak průmyslového odpadního vzduchu s aerosolem. I když nemoc v tomto případě nebyla způsobena rozvodem pitné vody, jsou onemocnění způsobená studenou pitnou a teplou vodou stále častější.

Každým rokem je v Německu registrováno kolem 30 tisíc infekcí legionelóz. Legionely jsou tyčinkové bakterie, které se nachází ve sladké, slané a pitné studené a zejména teplé vodě. Nákaza má první krok ve vdechnutí aerosolu – tedy směsi vody a vzduchu, nejčastěji ve sprše, nebo ve venkovním prostředí v blízkosti chladicí věže (klimatizačního zařízení, chlazení technologické vody atd.). Následkem je tzv. „Legionářská nemoc“, legionelóza, kterou lze označit jako těžké plicní onemocnění, které v nejhorším případě může u vnímavého jedince skončit úmrtím.

Aktuální upozornění německého pracovního svazu DVGW („Instalace rozvodů pitné vody a hygieny“ zveřejněné v roce 2009) ukazují na nutnost dalších vysvětlení. Mikrobiologická kolonizace vnitřních vodovodů – studené i teplé vody bakteriemi legionela a pseudomonáda představuje narůstající nebezpečí pro zdraví a život obyvatelstva. Při jejich výskytu je potřebné rychlé a rozhodné jednání státního zdravotního dozoru a v mnohých případech vyžaduje uzavření kolonizovaných distribučních sítí vody (tedy v podstatě zastavení provozu objektů!!!). Podle následujícího příkladu je nutné zdůraznit, že příčiny kolonizace jsou rozmanité, a že neexistuje žádný standardní recept pro obnovení mikrobiální kvality distribuované vody, a tedy bezpečných hygienických podmínek. Více jsou požadovány takřka detektivní schopnosti k vyhledání ložisek kolonizace v potrubní síti vnitřního vodovodu, jak dokládá případ v Ulmu. Současná potřeba nepřetržité, částečně i rutinní, kontroly musí zajistit trvalé odstranění bakteriální kolonizace.

Jisté je, že typické příčiny mikrobiologické kolonizace neexistují, vznikají nezávisle na tom, zda se jedná o dlouhodobě používaný, nebo zcela nový potrubní rozvod vnitřního vodovodu. Z toho lze vyvodit závěr, že už ve fázi projektové přípravy (materiál potrubí, dimenze, eliminace stagnace, souběhy potrubí studené a teplé vody včetně cirkulace, provozní předpoklady – spotřeby a způsob trvalého zajištění mikrobiální kvality vody, atd.) je třeba postupovat pečlivě, svědomitě a s dostatkem znalostí. Při realizaci potrubní sítě vnitřního vodovodu je třeba důsledné dodržení projektu a zejména po dokončení je třeba předávat investorovi vnitřní vodovod s protokolem o zajištění mikrobiologické kvality distribuované vody, tedy po proplachu a dezinfekci.

Obě fáze – projekt i realizace – připravují projektantovi a instalatérovi, z důvodu komplexnosti a složitosti, řadu problémů. Jsou nutná okamžitá rozhodnutí, stanovit cesty pro řešení, případně vystihnout právní důsledky ve skutečných vzájemných souvislostech. Toto je fáze, pro kterou autor článku doporučuje spojit se s týmem expertů, požadovat kompetentní poradenství. V našich podmínkách lze doporučit u důležitých objektů – jejich vnitřního vodovodu a přípravy teplé vody – expertizu nezávislým odborníkem, a to jak ve fázi projektu, tak realizace, vždy však se zodpovědností za dosažený stav provozu vnitřního vodovodu. Hygienická služba v našich podmínkách může jen obtížně dávat stanovisko, vyjádření…, lze se však na ni obrátit se žádostí o konzultaci.

I když neexistují žádné paušální návody, lze se učit z praxe, ze zkušeností, což platí zejména pro experty i pro ty, kteří nedělají teprve první vnitřní vodovod…. Proto jsou poznatky z různých problémových příkladů, dotazování a současná nalezená úspěšná řešení možným základem k odbornému dialogu. Každý rozhovor, každá diskuze a každý odborný kontakt pomáhá při řešení nových projektů – již zde se vlastně odstraňují eventuální rizika.

Obr. 1 • Snímek z elektronového mikroskopu ukazuj mladý tenký biofilm na vnitřní straně silikonové hadice – velmi dobře jsou viditelné tyčinkovité bakterie

Obr. 2 • Snímek z elektronového mikroskopu ukazuj mladý tenký biofilm na vnitřní straně silikonové hadice – velmi dobře jsou viditelné tyčinkovité bakterie

Případ z praxe: Kolonizace vnitřního vodovodu

V jedné nemocnici diagnostikovali v průběhu dvou měsíců u osmi pacientů legionelózu. Tito pacienti se předtím nacházeli v rozmezí pěti až deseti dnů, kvůli různým léčbám, v této nemocnici. Pacienti byli různého věku, pohlaví, celkového zdravotního stavu a bydliště. Dva pacienti potřebovali intenzivní zdravotní péči, jeden z nich zemřel po dvou dnech.

Analýza zásobování vodou nemocnice ukázala vysoké koncentrace bakterií legionel v odebraných vzorcích, nejvyšší hodnoty z ručních sprch (>1000 KTJ na 100 ml) a menší koncentrace (<100 KTJ na 100 ml) na více místech instalací studené vody (!). Teplá voda, vyráběná centrálně, odcházela do systému distribuce bez legionel. Byly odebrány vzorky z více míst v objektu, v jednom distribučním bodě teplé vody byly zjištěny nižší koncentrace (<10 KTJ na 100 ml). Typizace seroskupiny kmenů bakterie legionela potvrdila vysokou nebezpečnost tohoto druhu legionely – tedy nebezpečnost pro pacienty se sníženou imunitou, a to i v případě snížené koncentrace v rozvodech studené vody.

Jako první krok se vyměnily všechny ruční sprchy – sprchovací hlavice i hadice v pokojích pacientů a distribuční výtoky na jednotce intenzivní péče byly opatřeny filtrem. Po těchto opatřeních se již neobjevila žádná onemocnění.

Další krok směřoval na zařízení pro přípravu teplé vody – bylo vyměněno potrubí a instalován nový zásobník teplé vody – místo původních 5000 litrů se instaloval nový s objemem jen 1000 litrů, úprava cirkulace, řešena hydraulika vnitřního vodovodu teplé vody. Požadovaná teplota 60 °C je zajištěna v celé distribuční síti teplé vody, také je možno pravidelně provádět termickou dezinfekci s teplotou 80 °C. (Poznámka zpracovatelů: Termická dezinfekce neřeší mikrobiální kolonizaci trvale, je nákladná, může dojít k opaření uživatelů a dochází k poškozování celého vnitřního vodovodu, a také k ohřevu studené pitné vody v souběžných potrubích – dokladů, výpočtů a porovnání je dostatek…).

Provedla se revize rozvodů teplé a studené vody – zrušilo se 190 (!) slepých ramen (s trvalou stagnací) a odstranilo 30 metrů dalších potrubí. Aby se zamezilo stagnaci v rozvodech teplé vody, byla všechna používaná distribuční místa – vodovodní baterie – každý den 5 minut odpouštěna a v pokojích, které se dva dny nepoužily, trvalo odpouštění teplé vody 10 minut. Po provedení těchto opatření byly všechny rozvody teplé vody bez legionel.

V distribuční síti studené vody se zjistily legionely pouze v nízké koncentraci, menší než 5 KTJ na 100 ml vody. Takže byly filtry, s výjimkou vodovodních baterií na jednotce intenzivní péče, odstraněny. Zavedl se protokol proplachování, podle něhož se každé distribuční místo studené vody nejméně 2x týdně proplachuje alespoň 10 minut. Po zavedení těchto opatření nebyly zjištěny v rozvodech studené vody žádné legionely.

V předchozím roce došlo opět k podezření na nosokomionálně (tj. v nemocnici) získanou legionelózu. Protože všechny testy systematického šetření rozvodů studené i teplé vody nepřinesly výsledky o kolonizaci legionelami, byly odebrány vzorky na mikrobiologické vyšetření ze všech používaných sprch (okamžitý odběr ze sprch). Výsledky ukázaly částečně vysoké koncentrace, především ve sprchách, které byly déle jak jeden den bez odběru vody. Provedl se pouze proplach sprch – všechny sprchy pro pacienty se propláchly teplou vodou alespoň 10 minut (provedeno pracovníky úklidu). Po provedení tohoto opatření byla všechna distribuční místa – sprchy – bez bakteriální kolonizace legionelou.

Závěr

Kolonizace sprch mohou vést lokálně k vysokým hodnotám bakterií legionel. Při odpovídající vysoké nakažlivosti těchto bakterií mohou vyvolat u vnímavých osob – pacientů – onemocnění. Poměrně jednoduchý postup – proplach – eliminuje stagnaci, a je tedy možné i tímto způsobem udržet kolonizaci legionelami pod kontrolou.

Poznámky k německým poznatkům a zkušenostem

• Poznámky částečně uvedeny pro jednoznačnost přímo v textu.
• Text není doslovným překladem, ale jsou zde zohledněny i poznatky německé firmy Cealin, která vyrábí chemické dezinfekční prostředky. Jejich použití je protiváhou termické dezinfekce, která je sice na první pohled jednoduchá, avšak nikdy nedosáhnete bez několikaminutového proplachu všech distribučních míst eliminace bakteriální kolonizace.
• Jak ukázaly testy prováděné v rozmezí let 1989 až 2004 Městským zdravotním úřadem ve Frankfurtu nad Mohanem, termickádezinfekce nedává záruky, že budou odstraněny legionely z rozvodů. V jednom vzorku s vodou teplou +83 °C byly legionely nalezeny!!! Dá se předpokládat, že takto odolná bakterie předá svoji DNA dalším, a tedy rezistentním bakteriím. Také je třeba vzít do úvahy, že populační doba bakterií legionel je 180 minut ...
• Při denní spotřebě 10 m³ teplé vody lze uvažovat – v porovnání s termickou dezinfekcí – při chemické dezinfekci s úsporou cca 120 tis. Kč ročně. Do ovzduší se díky nespotřebě energie nedostane 26 970 kg CO₂!
• Instalace vnitřního vodovodu v objektu má mít životnost 50 let…, při termické dezinfekci dochází k pravidelnému poškozování celého souboru zařízení (zařízení přípravy teplé vody, potrubí, regulační a pojišťovací prvky, vodovodní baterie, atd.)…, každá termická dezinfekce snižuje životnost o cca 1 %, dochází také k podstatně zvýšeným úsadám inkrustů – zarůstání potrubí.
• V Německu je první rovina informací ve sledovaném směru dána směrnicemi DVGW (Instalatérského svazu – Německý spolek pro plynárenství a vodohospodářství – Deutscher Verein des Gas– und Wasserfaches e.V.), tedy souhrn zkušeností a jejich navazující přesun přímo k těm, kteří „to dělají“. Je tady ještě jeden rozdíl – probíhá také obrácený chod: instalatérská firma zajišťuje projekt a je za celek zodpovědná! Tedy i projektant je „vtažen“ na stavbu, realizaci a zprovozňování…
• Na první pohled je zarážející číslo uváděného počtu legionelóz v Německu a u nás, kde se jedná ročně o počty v jednotkách případů. Nemůže tady docházet k „maskování“ tím, že pacienti v nemocnicích mají řadu dalších nemocí? Může být také položena otázka zdravotním pojišťovnám, zda o tomto problému (tedy předpokladu, že počet případů je násobný…) vědí a co pro to, aby skutečně byla situace s provozem vnitřních vodovodů v nemocnicích (a Domovech seniorů..!!) řešena cíleně s dlouhodobým obzorem, dělají. Také role státního zdravotního dozoru může být cílenější při kontrolách stavu provozu vnitřních vodovodů a přípravy teplé vody.
• Je potřebné, aby již od projektu byla „linka“ pro vnitřní vodovod v souladu s požadavky jednotlivých částí EN 806, je třeba také zohlednit ČSN 73 6660 Vnitřní vodovody.
• V legislativě k pitné i teplé vodě zavést a specifikovat náplň termínu „stagnace vody ve vnitřním vodo­vodu“.
• Základním se však jeví, z mého pohledu, otázka zodpovědnosti provozovatele, která je zcela jistě osobní – jde o konkrétní osobu – a tedy již v jejích rukou je možnost vyžádání si odborného dohledu, expertizy nad dokumentací vnitřního vodovodu a realizací. Což v důsledku znamená, že se ušetří nejen značné peníze, ale předem dochází k eliminaci případných problémů při vlastním postupu a hledání… – problémy by neměly být a měl by být za ně případně někdo opravdu a skutečně zodpovědný…

Podle článku „Legionärskrankheit: Tote und rund 60 Erkrankte in Ulm“ (RAS 2/2010)
Překlad a poznámky k německé skutečnosti Milan Cermak, Cealin Chemische Fabrik GmbH, Sarstedt, SRN
Zpracoval a pro české prostředí doplnil doc. Dr. Ing. Zdeněk Pospíchal, QZP s.r.o., Brno