Legionela, Goethe, Lord Kelvin a reálné zkušenosti

bezpečnost a zdraví

Předložený článek je velmi zajímavou konfrontací mezi mikrobiologickými a technickými záměry pro posuzování výskytu legionel v rozvodech teplé vody.
Je třeba souhlasit s autorem, že mikrobiologické hodnocení, které je dáno charakterem variabilní biologické situace, není a nikdy nebude, na rozdíl od technických výsledků, statickou a exaktní veličinou kdykoliv opakovatelnou se stejným nálezem.
Bohužel, nyní, ani v budoucnu, se tato situace nezmění, byť byla práce mikrobiologů sebepečlivější. Je proto nutné charakter a dynamičnost biologických procesů, ovlivňovaných citlivě celou řadou faktorů, vzít v úvahu, včetně toho, že záchyt, který se hodnotí přepočtem na větší objem vzorku, je zatížen matematickými odchylkami a statickými chybami. Správné technické posuzování stavu se musí pojit s vysokým podílem dlouhodobých zkušeností a vysokým podílem empirie.
Správná interpretace laboratorních mikrobiologických výsledků do exaktní oblasti je úkol nesporně velmi náročný.

Recenzent: Vladimír Pavlíček

Pokud hovoříme o teplé vodě (TV), tak je v technické praxi její výroby a distribuce dlouhodobě známý problém s bakteriemi Legionella pneumophila, hovorově legionelami. Pokud se ve vnitřním rozvodu TV vyskytují legionely v nadměrné koncentraci, je třeba tento problém, případně až havarijní stav, řešit. Tady se technická rovina dostává do kontaktu s možnými zdravotními dopady u uživatelů. Jde nám, jak to komplexně chápeme, o souhrnnou kvalitu TV. Tedy nejen požadovanou teplotu vody, vždy dostatečný objem, ale i její senzorický stav (zákal, zápach…), a také mikrobiologický stav. Máme na to i hygienický předpis, který lze také chápat jako koordinaci požadavků lékařů a hygieniků směrem k technikům. A navíc, pokud zjistíme problém mikrobiální kolonizace a snažíme se ho řešit například dávkováním biocidu, musíme brát zřetel na materiál potrubí, aby nepřišel k úhoně, nekrátila se jeho životnost. Je skutečností, že tento požadavek obvykle, například hygienika nemocnice, „nezajímá“. Ve Vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR je uvedena přípustná maximální hodnota chloru ve vodě v potrubí, avšak výrobce nebo dodavatel potrubí pro dlouhodobý provoz vnitřního rozvodu může připouštět hodnoty doslova zlomkové. Například pro plastové potrubí.

Jako technici jsme obrazně řečeno ze všech stran „v ohni“, dostáváme se na velmi tenký led. Musíme se spolehnout na protokoly, které číselně něco vyjadřují, ale my sami, jako technici si na to sáhnout ­nemůžeme, nemůžeme to přímo ovlivnit.

Je více parametrů, které umíme a můžeme stanovit a určit přímo na místě. Jak při ohřevu vody, tak u jednotlivých distribučních míst. Máme projekt, kontrolujeme technický stav rozvodu, provádíme údržbu, máme k tomu technické prostředky a přístrojovou techniku. Nic z toho by nás nemělo zklamat, Tady záleží jen na nás.

Mikrobiologické parametry jsou záležitostí veskrze speciální. Zde nám nezbývá nic jiného, než se opírat o výsledky práce jiných. Nechat vyšetřit vzorek vody v akreditované laboratoři a pak, podle závažnosti obdržených výsledků, nejlépe s pomocí vysvětlivek mikrobiologů, hledat technické řešení.

Odběr vzorku vlastními silami

Již na začátku rozhodování je nutné zohlednit skutečnosti, kdo vzorek odebral a zda byl vzorek odebrán „správně“. Jestliže jsme odebrali vzorky sami a dodali je do laboratoře, budou výsledky rozboru závislé nejen na vlastnostech vody, ale také na našem postupu při odběru, tedy na tom, zda byly všechny vzorky odebrány shodně. Například odebrat vzorek z umyvadlové nebo sprchové baterie se na první pohled nejeví jako problematické. Vzorek máme odebrat po 60 sekundách odtékání vody při zjištění její teploty.

V praxi velmi záleží na tom, zda u každého vzorku byl dodržen stejný postup, zda odtekl stejný objem TV, zda odebíráme vzorek vody z armatury s perlátorem nebo se sprchovou růžicí nebo bez nich. Neboť i tyto drobnosti se podílí na tom, že za předepsaných 60 sekund odteče do odpadu rozdílný objem TV, než začneme pod výtokem odebírat vzorek vody do vzorkovnice.

Nejistota stejného postupu odběru vzorku vody vzrůstá například u potrubí TV ve výměníkové stanici (POKUD JE TO VŮBEC MOŽNÉ!!). Zde se přidávají další vlivy a odlišnosti od odběru vzorku z umyvadlové baterie. Na otázku, kolik odpustit TV navazují otázky, jak moc otevřít příslušný ventil, zda je předem nutné dezinfikovat výtokové potrubí na ventilu a stejně jako při výtoku z vodovodní baterie (nebo sprchy), i zde bude problém, jak dostatečně přesně měřit teplotu TV.

Již prvním krokem, tedy odebráním vzorku, ovlivňujeme výsledky. Velký básník Johan Wolfgang Goethe kdysi řekl: „Zapínáme-li zimník a zapneme-li špatně první knoflík, už zimník správně nezapneme“. ­Totéž platí i pro řešení problému s legionelami.

Odběr vzorku specializovanou firmou

Pokud vzorky vody odebírá laboratoř nebo specializovaná firma, máme za to, že se tak děje správně podle požadavků legislativy. Přesto je žádoucí, aby i takový odběr vzorků byl prováděn s naší účastí. Tedy za účasti zástupce provozovatele vyšetřovaného vnitřního rozvodu TV a její přípravy. Nejde jen o běžný doprovod, protože vzorkaři je nutné umožnit vstup do často veřejně nepřístupných prostorů. Pro nás je maximálně důležité přesně znát místa odběrů. Abychom se poté, až obdržíme protokol, přesně orientovali ve výsledcích, jejich rozdílech atd. je třeba také poznamenat, že odběr vzorků by měl vždy být za standardního stavu provozu vnitřního rozvodu. Třeba výpadek provozu, například oprava potrubí atd., je důvodem k odložení vzorkování. Protože ve standardně odebraném vzorku budou jen bakterie, které „plavou“, ale při změně tlaku v potrubí se třeba uvolní větší počet legionel z biofilmu na stěnách potrubí aj. Pak dostaneme ve výsledcích v protokolu zcela jiné počty legionel.

Také je důležité, aby bylo v odběrovém protokolu zaznamenáno, v jakém stavu byl distribuční předmět, například výtoková baterie, vzorkován. S perlátorem nebo bez něj? A co sprcha? V připojené tabulce vidíte značný rozdíl mezi vzorkem odebraným ze sprchové růžice a vzorkem odebraným z vodovodní baterie po demontáži hadice se sprchovou růžicí.

Podmínky vyšetření vzorků

Nyní máme vzorky v laboratoři a čekáme na zjištění. Průběh mikrobiologického vyšetření probíhá zcela mimo nás, tedy mimo techniků provozu, projektantů, realizačních instalatérských firem, provozovatelů atd. My se můžeme „opírat“ jen o výsledky, jak je dostaneme v oficiálním orazítkovaném a podepsaném protokolu. Jak požaduje Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 252/2004 Sb. v platném znění, vzorek TV se vyšetřuje na přítomnost jak bakterií legionela, tak i „kultivovatelných bakterií (KTJ)“ při teplotě 36 °C. Zatímco u legionely se výsledek vztahuje na 100 ml vzorku, u bakterií KTJ při 36 °C se vztahuje na 1 ml.

Podle jakých předpisů a jak se vlastně odebrané vzorky na vyšetření přítomnosti bakterie legionela vyšetřují? Prvotní informace získáme z norem pro tato vyšetření. Normy pro mikrobiologická vyšetření vzorků na přítomnost bakterie legionela jsou dvě a dále je citace z obou, abychom lépe, jako technici, chápali rozdíly celého přístupu, výsledků, postupů, na jejichž základě dostáváme čísla nejen pro porovnání, ale někdy i jako signál pro ekonomicky náročné úpravy a změny v systému výroby a distribuce TV.

ČSN ISO 11731 (Jakost vod – stanovení bakterií rodu legionela) uvádí v odstavci 9.1.1, že při předpokladu přítomnosti těchto bakterií v počtu >> 10⁵na litr se vzorky vody použijí přímo. V odstavci 9.1.4 se uvádí, že se laboratorní vzorek pro kultivaci zředí, aby se zmenšila možnost přerůstání pomalu rostoucích legionel jinými druhy bakterií. Jak toto mikrobiolog zpracovávající vzorek ale může dopředu vědět? Neví to ani vzorkař a jde tedy na začátku o „předpoklad“.

ČSN ISO 11731-2 (Stanovení bakterií rodu legionela) uvádí, že se pro zachycení bakterií filtruje 10 až 1000 ml vzorku vody. Dále se pak pracuje s filtrem. V odst. 9.3 je pak uvedeno, že legionely mohou být ve vodě inhibovány, to znamená, že byl potlačen jejich růst, nebo maskovány růstem jiných organizmů. Pokud se předpokládá inhibice, nebo pokud dojde ke značnému růstu doprovodné mikroflóry, je nutné začít po 3 až 5 dnech znova. Z původního vzorku vody předaného laboratoři, který musí být v laboratoři i vhodně uložen, se odebere menší objem, obvykle 1 nebo 10 ml a začíná se znovu…

Trochu jsme nahlédli pod pokličku akreditovaných laboratoří, abychom věděli, jak se to dělá, jaké jsou výsledky. Víme tedy, že když je legionel hodně a na misce, na které se kultivuje, aneb nechávají se tam bakterie množit, se jich objeví nadměrně moc.

Víme tedy, že když je legionel hodně, upraví se jim podmínky, aby měly lepší podmínky k růstu. Výsledek je pak vždy přepočítán na 100 ml.

Jak porozumět výsledkům v protokole

Je nutné, abychom si jako technici rozšířili znalosti, jak nám dokázaly řady výsledků a diskuzí okolo nich. Neboť protokol z laboratoře je většinou považován za zásadní kritérium pro provedení nákladných technických řešení a opatření organizační povahy a provozovatel požaduje jistotu, že provedením technických zásahů a zavedením souvisejících opatření bude jeho vnitřní rozvod TV bez bakteriální kolonizace. Jedině s odpovídajícími znalostmi můžeme dát do souvislosti čísla z výsledků rozborů různých vzorků, z různých laboratoří přestože jsou všechny prováděny podle výše uváděných norem a stejné vyhlášky č. 252/2004 Sb. v platném znění, na přítomnost legionely a kultivovatelných bakterií při 36 °C.

Jsme tedy u krásného rčení Lorda Kelvina: „Když můžete změřit to, o čem mluvíte, a vyjádřit to v číslech, něco o té věci víte. Když ji však nemůžete vyjádřit v číslech, vaše znalost je nuzná a neuspokojivá.“ Chceme-li srovnávat, používejme čísla. Lze jen dodat, že čísla musí být opravdu podložená, aby bylo co srovnávat a potřebujeme i stejnou porovnávací základnu. Jako důkaz oprávněnosti tohoto názoru jsme dali do připojené tabulky pár výsledků z několika laboratoří. Věříme, že to budou pro vás zajímavé informace k přemýšlení. Obvykle se technik při podobných zjištěních ptá „proč“ a čeká na odpověď „proto“.

Závěr

Protože se podle číselného vyjádření v protokolu nejen hodnotí, ale mnohdy i provádí různá nákladná stavebně-instalační a organizační opatření, měl by protokol přesně popisovat reálnou skutečnost.

V tabulce, která je sestavena z vyšetření ve více laboratořích, lze poukázat na výsledky ze 100 ml s označením „přerostlé“. V těchto případech laboratoř začínala po třech dnech s kultivací vzorku znovu a zřejmě by výsledky byly shodné, jak jsou uvedeny „z 1 ml“, i když je vidět, že z jiného objemu vzorku, například 5 nebo 10 ml byly získány jiné hodnoty (samozřejmě dopočítáno opět na objem 100 ml). Číslo v kolonce s „kultivovatelnými bakteriemi“ (tedy KTJ při 36 °C) může být ukazatelem biofilmu ve vnitřním rozvodu TV. KTJ jsou limitovány v příloze II. Vyhlášky č. 252/ 2004 Sb. v platném znění. Zatímco kolonie bakterie legionela jsou sledovány na 100 ml, tak KTJ při 36 °C mají limit 200 na jeden mililitr, tedy na stokrát menší objem.

Podle vyjádření některých mikrobiologů je při vyšetření vzorku TV na přítomnost bakterie legionela důležité i vyšetření na tyto kultivovatelné bakterie. Pokud bude zjištěna NULA u bakterie legionela, tak výjimečně bude NULA i u KTJ (v tabulce jsme toho svědky v jednom případě).

Tab. 1 • Mikrobiologická komplexní vyšetření na přítomnost bakterie legionela a KTJ při 36 °C. Význam zkratek: PWH – označení teplé vody (Potable Water Hot), PWH-C cirkulace teplé vody (Potable Water Hot Circulation), VS – výměníková stanice

Tento příspěvek rozhodně není namířen vůči práci mikrobiologů. Na­opak, cílem příspěvku je pomoci k porozumění jejich práci a výsledkům, které nám předloží. Abychom návrhy svých technických řešení nedělali ukvapeně, například na základě jednoho čísla, kterému ani nemusíme dobře porozumět. Koneckonců vždy jde o multidisciplinární přístup, takže nejlépe se společně jasnými čísly. Je vidět, že pro dosažení souhrnné kvality TV je třeba mít takové informace, o které se lze s jistotou opřít. Vedle oficiálního protokolu je žádoucí mít i podrobné vyjádření laboratoře k výsledkům v různém ředění vzorku a jak se k těm výsledkům došlo. A vše začíná již odběrem vzorku. Bez úzké součinnosti mikrobiologa a technických pracovníků se nelze obejít. A jedině na základě komplexního pochopení všech souvislostí lze navrhnout nákladově příznivé technické opatření, které problém s mikrobiologickou kolonizací – tedy legionelami – vyřeší.

Legionella, Goethe, Lord Kelvin and real experience

The article points out confrontation ­between microbiological and technical ­targets for assessing the presence of Legionella in hot water distribution. Microbiological assessment, that is given by the variable nature of the biological situation, it is not and never will, unlike the technical results, the static and the exact quantity whenever repetition of the same finding.